ZGŁOSZENIE
ZAMIARU SKORZYSTANIA Z BEZPŁATNEGO TRANSPORTU DO LOKALU WYBORCZEGO W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 09 CZERWCA 2024 R.

Imię (imiona) i nazwisko wyborcy		
PESEL wyborcy		
Czy jest Pan/Pani osobą z orzeczoną niepełnosprawnością	TAK 
NIE	
Orzeczony stopień niepełnosprawności i ważność orzeczenia		
Czy jest Pan/Pani osobą poruszającą się na wózku inwalidzkim	TAK 
NIE	
Czy będzie Panu/Pani towarzyszył opiekun
	TAK 
NIE	
Imię i nazwisko opiekuna		
PESEL opiekuna		
ADRES, zamieszkania lub miejsce pobytu, z którego nastąpi odbiór wyborcy
		
Czy będzie Pan/Pani korzystać z transportu powrotnego	TAK 
NIE	
Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej, do której przypisany został wyborca		
Numer telefonu do kontaktu 		
Adres e-mail do kontaktu		
TAK (…)  NIE (….)   Do wniosku załączam kserokopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.

Książki, dnia ……………………….			……………………………………
								               (podpis wyborcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA
organizacja przebiegu wyborów

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), zwanego jako ,,RODO" udostępniam klauzulę informacyjną	
Administrator Twoich danych osobowych: Wójt Gminy Książki
kontakt: ul. Bankowa 4, 87-222 Książki 
e-mail sekretariat@gminaksiazki.pl
telefonicznie: 56-68-88-167	Do kontaktów w sprawie ochrony Twoich danych osobowych został także powołany inspektor ochrony danych, z którym możesz się kontaktować wysyłając e-mail na adres iod@gminaksiazki.pl	
1.	Pani/Pana dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) i art. 9 ust. 2 lit g)  RODO przetwarzane są na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz ich przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z ważnym interesem publicznym w związku z ustawą z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks Wyborczy w celu:
1)	prowadzenia spisu i rejestru wyborców poprzez:
a)	ujęcie w stałym obwodzie głosowania,
b)	skreślenie z Centralnego Rejestru wyborców,
c)	rozpatrzenie wniosku o zamianę miejsca głosowania
d)	uzyskania zaświadczania o prawie do głosowania,
e)	rozpatrzenia reklamacji w sprawie nieprawidłowości w rejestrze wyborców oraz spisie wyborców,
f)	rozpatrzenie wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania,
2)	obsługi i techniczno-materialnych warunków pracy obwodowych i terytorialnych komisji wyborczych w tym dowozu na głosowanie osób niepełnosprawnych, przyjęcia zgłoszenia się kandydata na członka komisji wyborczej oraz wykonywania zadań związanych z organizacją i przeprowadzeniem wyborów.
2.	Pani/Pana dane osobowe możemy ujawniać, przekazywać i udostępniać wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa są nimi: Krajowe Biuro Wyborcze, Państwowa Komisja Wyborcza, inne podmioty publiczne, gdy wystąpią z takim żądaniem w oparciu o stosowną podstawę prawną. 
Pani/Pana dane osobowe możemy także przekazywać podmiotom, które przetwarzają je na zlecenie administratora tzw. podmiotom przetwarzającym, są nimi np.: podmioty świadczące usługi informatyczne i inne wykonujące specjalistyczne usługi na rzecz administratora, jednakże przekazanie Twoich danych nastąpić może tylko wtedy, gdy zapewnią one odpowiednią ochronę Twoich praw. 
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami prawa tj.  co najmniej przez okres 5 lat, nie dłużej jednak niż do czasu osiągnięcia celu dla którego były przetwarzane, następnie zostaną usunięte.
4.	W związku z przetwarzaniem danych osobowych przez Administratora ma Pani/Pan prawo do:
1)	dostępu do treści danych;
2)	sprostowania danych;
3)	usunięcia danych jeżeli:
a)	dane osobowe przestaną być niezbędne do celów, w których zostały zebrane lub w których były przetwarzane;
b)	dane są przetwarzane niezgodnie z prawem;
4)	ograniczenia przetwarzania danych  jeżeli:
a)	osoba, której dane dotyczą, kwestionuje prawidłowość danych osobowych;
b)	przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych osobowych, żądając w zamian ograniczenia ich wykorzystywania;
c)	administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobie, której dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń;
d)	osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania – do czasu stwierdzenia, czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstaw sprzeciwu osoby, której dane dotyczą;
e)	wystąpienie z żądaniem ograniczenia przetwarzania nie wpływa na tok i przebieg postepowania.
5.	Podania Pani/Pana danych wymaga ustawa na podstawie, której działa administrator. 
6.	Przysługuje Pani/Panu także skarga do organu do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych – Warszawa, ul. Stawki 2, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
7.	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
8.	Administrator nie przekazuje danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych.